锦州市城镇职工基本医疗保险慢病门诊违规行为处理暂行办法

365体育在线备用平台

2018-11-10

锦州市城镇职工基本医疗保险慢病门诊违规行为处理暂行办法  为加强我市城镇职工基本医疗保险慢病门诊管理,维护医疗保险统筹基金运行安全,根据中华人民共和国《社会保险法》、《辽宁省基本医疗保险违规行为处理暂行办法》和《关于印发锦州市城镇职工基本医疗保险慢病门诊统筹管理暂行办法的通知》,制定锦州市城镇职工基本医疗保险慢病门诊违规行为处理暂行办法。

  第一条参保人员在申请慢病门诊统筹鉴定和享受医疗服务过程中存在下列行为属于违规:  1.伪造、编造病案或篡改病案的;  2.要求医院或执业医师开大处方或与所患慢病无关的药品及一次性医用材料的;  3.采取威胁等手段要求医院或执业医师为其提供慢病政策规定以外的医疗服务的;  4.弄虚作假、谋取私利的。

  第二条参保人员发生的违规行为,医保管理部门予以处理,具体内容包括:  1.追回慢病门诊统筹医疗保险补助;  2.参保人员违规行为查实后,除追回发生的全部医疗费用外,并根据情节轻重,从本次违规起,停止6-12个月享受基本医疗保险待遇;  3.拒不退还慢病门诊统筹医疗保险补助的,从个人账户划转;无个人账户的,从恢复享受医保待遇后住院发生的统筹结算费用中划转;  4.违规情节严重的,从发生违规之日起取消慢病门诊统筹待遇享受资格;  5.触犯法律的移交司法机关处理。

  第三条医院在履行义务过程中出现的下列行为属于违规:  1.发生执业医师伪造、编造慢病门诊鉴定的医疗文书或医学证明、篡改医疗病案、提供的医疗病案不完整而影响鉴定结果的;  2.医院内部管理不规范,对执业医师提供的医疗服务监管不到位,造成医保基金支出浪费的;  3.缺少职业操守,为吸引更多参保人员入院就诊而存在馈赠物品、免收规定费用的。

  第四条执业医师在履行义务或提供医疗服务过程中出现的下列行为属于违规:  1.伪造、编造医疗文书或医学证明,篡改医疗病案或提供的医疗病案不完整而影响鉴定结果的;  2.在条件允许情况下,不服从医院安排,导致慢病门诊鉴定工作不能正常开展或影响鉴定质量的;  3.在鉴定工作中,出具的临床医疗医技检查结果与申请鉴定参保人员的疾病特征不符或在申请鉴定参保人员的复检中发现出具虚假结论的;  4.处方中用药剂量与参保人员实际用药剂量不符,药品种类与参保人员实际需求不相吻合的;  5.擅自减免按政策规定的应由参保人员承担的自付费用(含统筹基金支付的费用)或给予物质馈赠诱导更多参保人员前来就诊医疗的。   第五条医院和执业医师发生的违规行为,医保管理部门根据情节轻重予以处理,具体内容包括:  1.扣减医院日常考核分值;  2.扣减医院质量保证金;  3.降低或取消医院分级管理评比资格;  4.追回统筹基金不合理支出额;  5.处以医院违规金额2-5倍罚款;  6.暂停执业医师医保医疗服务资质3-12个月;  7.暂停医院慢病医疗服务1-6个月;  8.取消执业医师慢病鉴定专家资质、列为失诚信医生或取消为参保人员提供医疗服务资质;  9.取消医院慢病定点资格或城镇基本医疗保险定点资格;  10.触犯法律的移交司法机关处理。

本办法由锦州市医疗保障管理中心负责解释。